Notice of Privacy Practices

THIS NOTICE DESCRIBES HOW HEALTH INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND

DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY. 

We are required by law to maintain the privacy of protected health information, to provide individuals with notice of our legal duties and privacy practices with respect to protected health information, and to notify affected individuals following a breach of unsecured protected health information. We must follow the privacy practices that are described in this Notice while it is in effect. This Notice takes effect 09/23/2013, and will remain in effect until we replace it.

We reserve the right to change our privacy practices and the terms of this Notice at any time, provided such changes are permitted by applicable law, and to make new Notice provisions effective for all protected health information that we maintain. When we make a significant change in our privacy practices, we will change this Notice and post the new Notice clearly and prominently at our practice location, and we will provide copies of the new Notice upon request.

You may request a copy of our Notice at any time. For more information about our privacy practices, or for additional copies of this Notice, please contact us using the information listed at the end of this Notice.

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HOW WE MAY USE AND DISCLOSE HEALTH INFORMATION ABOUT YOU

We may use and disclose your health information for different purposes, including treatment, payment, and health care operations. For each of these categories, we have provided a description and an example. Some information, such as HIV-related information, genetic information, alcohol and/or substance abuse records, and mental health records may be entitled to special confidentiality protections under applicable state or federal law. We will abide by these special protections as they pertain to applicable cases involving these types of records.

Treatment. We may use and disclose your health information for your treatment. For example, we may disclose your health information to a specialist or another healthcare provider that we have referred you to.

Payment. We may use and disclose your health information to obtain reimbursement for the treatment and services you receive from us or another entity involved with your care. Payment activities include billing, collections, claims management, and determinations of eligibility and coverage to obtain payment from you, an insurance company, or another third party. For example, we may send claims to your dental health plan containing certain health information.

Healthcare Operations. We may use and disclose your health information in connection with our healthcare operations. For example, healthcare operations include quality assessment and improvement activities, conducting training programs, licensing activities, and programs jointly engaged in with the Wilkes County Health Department.

Individuals Involved in Your Care or Payment for Your Care. We may disclose your health information to your family or friends or any other individual identified by you when they are involved in your care or in the payment for your care. Additionally, we may disclose information about you to a patient representative. If a person has the authority by law to make health care decisions for you, we will treat that patient representative the same way we would treat you with respect to your health information.

Disaster Relief. We may use or disclose your health information to assist in disaster relief efforts.

Required by Law. We may use or disclose your health information when we are required to do so by law.

Public Health Activities. We may disclose your health information for public health activities, including disclosures to:

·         Prevent or control disease, injury or disability;

·         Report child abuse or neglect;

·         Report reactions to medications or problems with products or devices;

·         Notify a person of a recall, repair, or replacement of products or devices;

·         Notify a person who may have been exposed to a disease or condition; or

·         Notify the appropriate government authority if we believe a patient has been the victim of abuse, neglect, or

domestic violence.

National Security. We may disclose to military authorities the health information of Armed Forces personnel under certain circumstances. We may disclose to authorized federal officials health information required for lawful intelligence, counterintelligence, and other national security activities. We may disclose to correctional institution or law enforcement official having lawful custody the protected health information of an inmate or patient.

Secretary of HHS. We will disclose your health information to the Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services when required to investigate or determine compliance with HIPAA.

Worker’s Compensation. We may disclose your PHI to the extent authorized by and to the extent necessary to comply with laws relating to worker’s compensation or other similar programs established by law.

Law Enforcement. We may disclose your PHI for law enforcement purposes as permitted by HIPAA, as required by law, or in response to a subpoena or court order.

Health Oversight Activities. We may disclose your PHI to an oversight agency for activities authorized by law. These oversight activities include audits, investigations, inspections, and credentialing, as necessary for licensure and for the government to monitor the health care system, government programs, and compliance with civil rights laws. We may disclose your PHI to an oversight committee of the Wilkes Dental Consortium, Inc. Board of Directors.

Judicial and Administrative Proceedings. If you are involved in a lawsuit or a dispute, we may disclose your PHI in response to a court or administrative order. We may also disclose health information about you in response to a subpoena, discovery request, or other lawful process instituted by someone else involved in the dispute, but only if efforts have been made, either by the requesting party or us, to tell you about the request or to obtain an order protecting the information requested.

Research. We may disclose your PHI to researchers when their research has been approved by an institutional review board or privacy board that has reviewed the research proposal and established protocols to ensure the privacy of your information.

Coroners, Medical Examiners, and Funeral Directors. We may release your PHI to a coroner or medical examiner. This may be necessary, for example, to identify a deceased person or determine the cause of death. We may also disclose PHI to funeral directors consistent with applicable law to enable them to carry out their duties.

Fundraising/Community Projects. We may contact you to provide you with information about our sponsored activities, including fundraising programs, as permitted by applicable law. If you do not wish to receive such information from us, you may opt out of receiving the communications. We will require an additional consent to use a photograph or other information as part of a fundraising or community project program.

Other Uses and Disclosures of PHI

Your authorization is required, with a few exceptions, for disclosure of psychotherapy notes, use or disclosure of PHI for marketing, and for the sale of PHI. We will also obtain your written authorization before using or disclosing your PHI for purposes other than those provided for in this Notice (or as otherwise permitted or required by law). You may revoke an authorization in writing at any time. Upon receipt of the written revocation, we will stop using or disclosing your PHI, except to the extent that we have already taken action in reliance on the authorization.

Your Health Information Rights

Access. You have the right to look at or get copies of your health information, with limited exceptions. You must make the request in writing. You may obtain a form to request access by using the contact information listed at the end of this Notice. You may also request access by sending us a letter to the address at the end of this Notice. If you request information that we maintain on paper, we may provide photocopies. If you request information that we maintain electronically, you have the

right to an electronic copy. We will use the form and format you request if readily producible. We will charge you a reasonable cost-based fee for the cost of supplies and labor of copying, and for postage if you want copies mailed to you. Contact us using the information listed at the end of this Notice for an explanation of our fee structure.

If you are denied a request for access, you have the right to have the denial reviewed in accordance with the requirements of applicable law.

Disclosure Accounting. With the exception of certain disclosures, you have the right to receive an accounting of disclosures of your health information in accordance with applicable laws and regulations. To request an accounting of disclosures of your health information, you must submit your request in writing to the Privacy Official. If you request this accounting more than once in a 12-month period, we may charge you a reasonable, cost-based fee for responding to the additional requests.

Right to Request a Restriction. You have the right to request additional restrictions on our use or disclosure of your PHI by submitting a written request to the Privacy Official. Your written request must include (1) what information you want to limit, (2) whether you want to limit our use, disclosure or both, and (3) to whom you want the limits to apply. We are not required to agree to your request except in the case where the disclosure is to a health plan for purposes of carrying out payment or health care operations, and the information pertains solely to a health care item or service for which you, or a person on your behalf (other than the health plan), has paid our practice in full.

Alternative Communication. You have the right to request that we communicate with you about your health information by alternative means or at alternative locations. You must make your request in writing. Your request must specify the alternative means or location, and provide satisfactory explanation of how payments will be handled under the alternative means or location you request. We will accommodate all reasonable requests. However, if we are unable to contact you using the ways or locations you have requested we may contact you using the information we have.

Amendment. You have the right to request that we amend your health information. Your request must be in writing, and it must explain why the information should be amended. We may deny your request under certain circumstances. If we agree to your request, we will amend your record(s) and notify you of such. If we deny your request for an amendment, we will provide you with a written explanation of why we denied it and explain your rights.

Right to Notification of a Breach. You will receive notifications of breaches of your unsecured protected health information as required by law.  

Electronic Notice. You may receive a paper copy of this Notice upon request, even if you have agreed to receive this Notice electronically on our Web site or by electronic mail (e-mail).

Questions and Complaints

If you want more information about our privacy practices or have questions or concerns, please contact us.

If you are concerned that we may have violated your privacy rights, or if you disagree with a decision we made about access to your health information or in response to a request you made to amend or restrict the use or disclosure of your health information or to have us communicate with you by alternative means or at alternative locations, you may complain to us using the contact information listed at the end of this Notice. You also may submit a written complaint to the U.S. Department of Health and Human Services. We will provide you with the address to file your complaint with the U.S. Department of Health and Human Services upon request.

We support your right to the privacy of your health information. We will not retaliate in any way if you choose to file a complaint with us or with the U.S. Department of Health and Human Services.

Our Privacy Official:  Arden Jolley, Executive Director

Telephone: 336-667-5170_ Fax: _336-903-9399_

Address: 1915 West Park Drive, Suite 104, North Wilkesboro, NC  28659           

E-mail:  ajolley@wphdc.com

Aviso de Las Practicas de Privacidad

ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION ACERCA DE SU SALUD PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO PUDED OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR REVISELO CUIDADOSAMENTE.

La Ley federal y estatal nos requiere que mantengamos la privacidad de su información de su salud. También se nos requiere que le demos este Aviso acerca de nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales, y sus derechos en lo que concierne a su información de salud. Debemos seguir las prácticas de privacidad descritas en este Aviso mientras esté en vigor. Este Aviso entra en vigor el 09/23/2013, y estará  vigente hasta que lo reemplacemos.

Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos cambios sean permitidos por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso sean aplicables a toda la información de salud que mantengamos. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este Aviso y tendremos el nuevo Aviso disponible para el que lo solicite.

Usted puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para mayor información acerca de nuestras prácticas de privacidad, o para obtener copias adicionales de este Aviso, comunícese con nosotros utilizando la información al final de este Aviso.

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USOS Y FORMAS DE REVELAR LA INFORMACION DE SALUD

Usamos y revelamos su información de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud. Para cada una de estas categorías, se ha suministrado una descripción y un ejemplo. Parte de la información, como la información relacionada con el VIH, la información genética, el alcohol y / o registros de abuso de sustancias y los registros de salud mental puede tener derecho a protecciones de confidencialidad especiales en virtud de las leyes estatales o federales. Vamos a cumplir con estas protecciones especiales que se relacionan con los casos aplicables que implican este tipo de registros.

Tratamiento. Podemos usar o revelar su información de salud a un medico u otro proveedor de servicios de salud que le este brindando tratamiento a usted.

Pagos. Podemos utilizar y revelar su información médica para obtener el reembolso de los tratamientos y servicios que recibe de nosotros o de otra entidad involucrada en su atención. Actividades de pago incluyen facturación, cobros, gestión de reclamaciones, y determinaciones de elegibilidad y cobertura para obtener el pago de usted, una compañía de seguros o un tercer partido. Por ejemplo, podemos enviar las reclamaciones a su plan de salud dental que contiene cierta información de salud.

Operaciones de Cuidados de Salud. Podemos utilizar y revelar su información de salud en relación con nuestras operaciones de atención médica. Por ejemplo, las operaciones de atención médica incluyen la evaluación de calidad y actividades de mejora, la realización de programas de formación, actividades de concesión de licencias y programas que participan en forma conjunta con el Departamento de Salud del Condado de Wilkes.

Personas Involucradas en su Cuidado o Pago de su Atención. Podemos revelar su información de salud a su familia o amigos o cualquier otra persona que usted identifique que está involucrado en su cuidado o en el pago de su atención. Además, podemos revelar información sobre usted a un representante de los pacientes. Si una persona tiene la autoridad por ley a tomar decisiones de atención médica por usted, vamos a tratar al representante del paciente de la misma manera que nosotros le trataremos a usted con respeto a su información médica.

Ayuda para Desastres. Podemos usar o revelar su información de salud para ayudar en los esfuerzos de socorro.

Requerido por la Ley. Podemos usar o revelar su información médica cuando sea requerido por la ley.

Actividades de Salud Pública. Podemos revelar su información de salud para actividades de salud pública, incluyendo:

·         Prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades;

·         Reporte de abuso infantil o negligencia;

·         Reportar reacciones a medicamentos o problemas con productos o dispositivos;

·         Notificar a una persona de un retiro, reparación o sustitución de los productos o dispositivos;

·         Notificar a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o condición, o

·         Notificar a las autoridades gubernamentales apropiadas si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o la violencia doméstica.

Seguridad Nacional. Podemos revelar a las autoridades militares la información de salud del personal de las Fuerzas Armadas bajo ciertas circunstancias. Podemos revelar a los funcionarios federales autorizados la información de salud requerida para la inteligencia legal, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional. Podemos revelar a institución correccional o al funcionario policial que tenga la custodia legal la información de salud de un preso o paciente.

Secretario de SSH. Revelaremos su información médica a la Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. cuando sea necesario para investigar o determinar el cumplimiento de HIPAA.

Compensación al Trabajador. Podemos revelar su PHI en la medida autorizada por y en la medida necesaria para cumplir con las leyes de compensación del trabajador u otros programas similares establecidos por la ley.

Aplicación de la Ley. Podemos revelar su PHI para fines policiales según lo permitido por la ley HIPAA, como exige la ley, o en respuesta a una citación u orden judicial.

Actividades de Vigilancia de la Salud. Podemos revelar su PHI a una agencia de supervisión para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen auditorías, investigaciones, inspecciones y de acreditación, según sea necesario para obtener la licencia y para el gobierno para supervisar el sistema de atención de salud, los programas gubernamentales y el cumplimiento con las leyes de derechos civiles. Podemos revelar su PHI a un comité de supervisión de la Wilkes Consorcio Dental, Inc. Consejo de Administración.

Procedimientos Judiciales y Administrativos. Si usted está involucrado en una demanda o una disputa, podemos revelar su PHI en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos revelar información médica sobre usted en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal iniciado por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se han hecho esfuerzos, ya sea por la parte solicitante o por nosotros, para informarle sobre la solicitud o para obtener una orden que proteja la información solicitada.

Investigación. Podemos revelar su PHI a investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por una junta de revisión institucional o de privacidad que haya revisado la propuesta de investigación y establecido protocolos para asegurar la privacidad de su información.

Médicos Forenses, Examinadores Médicos y Directores de Funerarias. Podemos revelar su PHI a un médico forense o examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podemos revelar PHI a directores de funerarias, de acuerdo con la ley aplicable para que puedan llevar a cabo sus funciones.

Los Proyectos de Recaudación de Fondos / Comunidad. Podemos comunicarnos con usted para ofrecerle información de nuestras actividades patrocinadas, incluyendo programas de recaudación de fondos, según lo permitido por la ley aplicable. Si no desea recibir dicha información de nuestra parte, puede optar por no recibir las comunicaciones. Vamos a exigir una autorización adicional para utilizar una fotografía u otra información como parte de un programa de recaudación de fondos o proyecto comunitario.

Otros Usos y Revelaciones de PHI

Se requiere su autorización, con algunas excepciones, la revelación de notas de psicoterapia, el uso o revelación de su PHI para la comercialización y la venta de PHI. También vamos a obtener su autorización por escrito antes de usar o revelar su PHI para fines distintos de los previstos en este Aviso (o según lo permitido o requerido por la ley). Usted puede revocar una autorización por escrito en cualquier momento. Al recibir la revocación por escrito, dejaremos de usar o divulgar su PHI, salvo en la medida en que ya hayamos tomado acción basada en la autorización.

Sus Derechos de Información

Acceso. Usted tiene derecho a ver u obtener copias de su información de salud, con excepciones limitadas. Usted debe hacer la solicitud por escrito. Usted puede obtener un formulario para solicitar acceso usando la información de contacto que aparece al final de este aviso. También puede solicitar acceso enviándonos una carta a la dirección que aparece al final de este aviso. Si usted solicita la información que mantenemos en papel, podemos proporcionar fotocopias. Si usted solicita la información que mantenemos electrónica, tiene derecho a una copia electrónica. Vamos a utilizar la forma y formato que usted solicite si es fácilmente producible. Se le cobrará una tarifa razonable basada en el costo de los gastos de suministros y mano de obra de la copia y por gastos de envío si desea copias por correo a usted. Póngase en contacto con nosotros usando la información que aparece al final de este Aviso para una explicación de nuestra estructura de honorarios.

Si se le niega una solicitud de acceso, usted tiene derecho a que se revise la denegación de acuerdo con los requisitos de la ley aplicable.

Contabilidad de Revelación. Con la excepción de ciertas revelaciones, usted tiene el derecho de recibir una contabilidad de revelaciones de su información de la salud de conformidad con las leyes y reglamentos aplicables. Para solicitar un informe las revelaciones de su información de salud, usted debe presentar su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad. Si usted solicita este informe más de una vez en un período de 12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable basada en el costo de responder a las solicitudes adicionales.

Derecho a Solicitar una Restricción. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones adicionales a nuestro uso o revelación de su PHI mediante la presentación de una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad. Su solicitud por escrito debe incluir (1) qué información desea limitar, (2) si quiere limitar nuestro uso, revelación o ambos, y (3) a quién desea que se apliquen los límites. No estamos obligados a aceptar su solicitud, excepto en el caso en que la divulgación es un plan de salud con fines de llevar a cabo el pago o las operaciones de atención, y la información se refiera exclusivamente a un artículo o servicio médico por el cual usted o un persona en su nombre (que no sea el plan de salud), ha pagado la práctica en su totalidad.

Comunicación Alternativa. Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información médica por medios alternativos o en lugares alternativos. Usted debe hacer su solicitud por escrito. Su solicitud debe especificar el método o lugar alternativo, y proveer una explicación satisfactoria de cómo los pagos serán manejados bajo los medios o el lugar alternativos que solicita. Tendremos en cuenta todas las solicitudes razonables. Sin embargo, si no podemos comunicarnos con usted utilizando las formas o lugares que ha requerido que pueden comunicarse con usted con la información que tenemos.

Enmienda. Usted tiene el derecho de solicitar que se corrija su información médica. Su solicitud debe ser por escrito, y debe explicar por qué la información debe ser enmendada. Podemos negar su solicitud bajo ciertas circunstancias. Si estamos de acuerdo con su solicitud, vamos a modificar su registro (s) y le notificará de tal. Si rechazamos su solicitud de enmienda, que le proporcionará una explicación por escrito de por qué la denegamos y explicarle sus derechos.

Derecho a la Notificación de una Violación. Usted recibirá notificaciones de violaciones de su información de salud protegida sin garantía como exige la ley. 

Notificación Electrónica. Usted puede recibir una copia impresa de esta Notificación previa solicitud, incluso si usted ha aceptado recibir este aviso electrónicamente en nuestro sitio Web o por correo electrónico (Correo Electrónico).

Preguntas y Quejas

Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o preocupaciones, por favor póngase en contacto con nosotros.

Si le preocupa que podamos haber violado sus derechos de privacidad, o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a su información de salud o en respuesta a una solicitud que hizo para enmendar o restringir el uso o revelación de su información de salud o para que nos comuniquemos con usted por medios alternativos o en lugares alternativos, puede quejarse con nosotros usando la información de contacto que aparece al final de este aviso. También puede presentar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. Nosotros le proporcionaremos la dirección para presentar su queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., bajo petición

Apoyamos su derecho a la privacidad de su información médica. No tomaremos represalias de ninguna manera si usted decide presentar una queja con nosotros o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.

Nuestro Oficial de Privacidad: Arden Jolley, Directora Ejecutiva

Teléfono: 336-667-5170_ Fax: _336-903-9399_

Dirección: 1915 West Park Drive, Suite 104, North Wilkesboro, NC  28659         

Correo Electrónico: ajolley@wphdc.com